El seguro médico incluye varios costos, y algunos términos pueden parecer muy similares. ¿Cuál es la diferencia entre un copago y un deducible? ¿Cuándo comienza el coseguro? ¿La prima mensual cuenta para el máximo de gastos de bolsillo?
Entender estos conceptos puede ayudarle a comparar los planes con mayor precisión y evitar sorpresas cuando reciba atención médica. A continuación explicamos de forma sencilla los cinco costos que verá con más frecuencia.
Costos del seguro médico de un vistazo
| Término | Qué significa |
|---|---|
| Prima | La cantidad que paga para mantener activa su cobertura médica |
| Deducible | La cantidad que paga por ciertos servicios cubiertos antes de que el plan comience a compartir esos costos |
| Copago | Una cantidad fija que paga por un servicio cubierto |
| Coseguro | Un porcentaje del costo permitido que usted paga, con frecuencia después de alcanzar el deducible |
| Máximo de gastos de bolsillo | Lo máximo que paga durante el año del plan por servicios cubiertos dentro de la red que cuentan para ese límite |
Estas son definiciones generales. Cada plan tiene sus propios beneficios, reglas de red, exclusiones y cantidades de costos compartidos.
¿Qué es la prima de un seguro médico?
La prima es la cantidad que paga regularmente—por lo general cada mes—para mantener activo su seguro médico. Debe pagarla aunque no visite a un médico ni utilice servicios médicos durante ese mes.
Piense en la prima como el costo de tener la cobertura disponible. Es independiente de lo que posiblemente tenga que pagar cuando reciba atención.
Importante: Los pagos de la prima generalmente no cuentan para alcanzar el deducible ni el máximo de gastos de bolsillo.
¿Qué es un deducible?
El deducible es la cantidad que paga por ciertos servicios médicos cubiertos antes de que su plan de seguro comience a compartir el costo.
Por ejemplo, supongamos que su plan tiene un deducible de $2,000. Para los servicios sujetos al deducible, por lo general usted paga la cantidad negociada o permitida por el plan hasta que sus pagos alcancen los $2,000. Después, el plan puede comenzar a pagar una parte mientras usted paga un copago o coseguro.
No todos los servicios requieren que alcance primero el deducible. Muchos planes cubren ciertos servicios—como la atención preventiva elegible—antes del deducible, y algunos ofrecen consultas médicas o medicamentos con un copago antes de que se alcance el deducible.
¿Qué es un copago?
Un copago es una cantidad fija que paga por un servicio cubierto.
Por ejemplo, su plan podría cobrar:
- $30 por una consulta con el médico primario
- $60 por una consulta con un especialista
- $15 por un medicamento genérico
- $100 por una visita a un centro de atención urgente
Como el copago es una cantidad fija, normalmente puede saber el costo con anticipación. Sin embargo, una consulta podría incluir otros servicios—como análisis de laboratorio o estudios de imagen—que tengan costos separados.
Las reglas varían según el plan. Algunos copagos aplican antes del deducible y otros después. Además, un copago no siempre cuenta para alcanzar el deducible. Revise el Resumen de Beneficios y Cobertura de su plan para conocer los detalles exactos.
¿Qué es el coseguro?
El coseguro es un porcentaje del costo permitido de un servicio cubierto que usted debe pagar. Con frecuencia aplica después de alcanzar el deducible.
Supongamos que su plan tiene un coseguro del 20% y la cantidad permitida por un procedimiento cubierto es de $1,000:
- Usted paga el 20%, es decir, $200.
- Su plan de seguro paga el 80%, es decir, $800.
El coseguro se calcula utilizando la cantidad permitida por el plan, no necesariamente la cantidad original facturada por el proveedor. Es importante permanecer dentro de la red del plan, ya que la atención fuera de la red puede seguir reglas diferentes y costar mucho más.
¿Qué es el máximo de gastos de bolsillo?
El máximo de gastos de bolsillo es lo máximo que paga durante el año del plan por servicios cubiertos que cuentan para ese límite. Los deducibles, copagos y coseguros por atención elegible generalmente cuentan para alcanzarlo.
Una vez que alcanza ese máximo, el plan normalmente paga el 100% del costo permitido de los servicios cubiertos dentro de la red durante el resto del año del plan.
El máximo de gastos de bolsillo generalmente no incluye:
- Las primas mensuales
- Los servicios que el plan no cubre
- Los costos que superan la cantidad permitida por el plan
- Ciertos gastos por atención fuera de la red
Cómo funcionan juntos estos costos
Imagine un plan de seguro médico con los siguientes costos:
- Prima mensual de $350
- Deducible anual de $2,000
- Coseguro del 20% después del deducible
- Máximo de gastos de bolsillo de $8,000
Usted paga la prima mensual para mantener activa la cobertura. Si necesita un procedimiento cubierto sujeto al deducible, paga los costos permitidos hasta alcanzar el deducible de $2,000.
Después de alcanzar el deducible, el plan comienza a compartir los costos elegibles. Con un coseguro del 20%, usted paga el 20% y el plan paga el 80%. Continúa pagando su parte hasta que sus pagos elegibles alcancen el máximo de gastos de bolsillo de $8,000. En ese momento, el plan normalmente paga el 100% de la atención cubierta dentro de la red durante el resto del año.
Si su plan ofrece copagos para ciertas consultas o medicamentos, estos podrían aplicar en diferentes etapas. El Resumen de Beneficios y Cobertura explica cómo se maneja cada servicio.
Copago vs. deducible: ¿Cuál es la diferencia?
El deducible es una cantidad que va acumulando durante el año del plan antes de que el seguro comience a compartir el costo de ciertos servicios. El copago es una cantidad fija por un servicio cubierto específico.
Un plan puede incluir ambos. Por ejemplo, podría ofrecer un copago de $30 para consultas de atención primaria y aplicar el deducible a hospitalizaciones, estudios de imagen u otros servicios.
Copago vs. coseguro: ¿Cuál es la diferencia?
El copago es una cantidad fija en dólares. El coseguro es un porcentaje del costo permitido.
Si el copago para un especialista es de $60, generalmente paga $60 por la consulta cubierta. Si un servicio tiene un coseguro del 20%, el costo exacto dependerá de la cantidad permitida para ese servicio.
Cómo comparar mejor los planes de seguro médico
No compare los planes basándose solamente en la prima mensual. Un plan con una prima más baja podría tener un deducible más alto, un coseguro mayor o un máximo de gastos de bolsillo más elevado.
Antes de inscribirse, revise:
- La prima mensual después de cualquier ahorro disponible
- Los deducibles médicos y de medicamentos recetados
- Los copagos para atención primaria, especialistas, atención urgente y medicamentos
- El coseguro para hospitalizaciones, procedimientos, laboratorios y estudios de imagen
- Los máximos de gastos de bolsillo individuales y familiares
- Si sus médicos, hospitales y medicamentos están incluidos en la red y el formulario del plan
Puede encontrar gran parte de esta información en el Resumen de Beneficios y Cobertura del plan. HealthCare.gov también ofrece una guía oficial para calcular los costos totales de la atención médica.
¿Necesita ayuda para comparar planes de seguro médico?
Los costos pueden variar mucho de un plan a otro. Precise Insurance Group puede ayudarle a comparar las opciones disponibles en Texas, entender los beneficios y revisar cómo cada plan cubre a sus médicos y medicamentos.
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